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Tumeurs osseuses malignes primitives

Les tumeurs osseuses malignes primitives sont des maladies rares qui surviennent majoritairement chez les adolescents et les jeunes adultes.  Elles représentent environ 5% des cancers diagnostiqués chez les moins de 14 ans et 8% des cancers diagnostiqués dans la tranche d’âge 15-19 ans. Les garçons sont plus touchés que les filles. 

Le point d’appel le plus fréquent de ces cancers est la douleur survenant à un endroit du squelette avec perception d’un gonflement. Mais un symptôme en rapport avec la compression ou l’envahissement d’un organe adjacent par la tumeur osseuse, peut également être révélateur et amener à la réalisation d’examens complémentaires. 

Le 1er examen à pratiquer est en règle générale une radiographie standard de la portion de squelette concernée. Un scanner complémentaire peut être nécessaire afin de préciser certains critères d’agressivité, mais la description précise de la maladie par rapport aux organes, nerfs et vaisseaux environnants passe obligatoirement par une IRM.  Cette IRM de l’os malade en entier permet également de déterminer la présence de petits foyers de la maladie à distance du foyer principal au sein du même segment osseux,  appelés skip métastases. 

Le diagnostic de cancer osseux et son type précis passe obligatoirement par une biopsie, faite par un chirurgien ou un radiologue expérimenté. 

La recherche de métastases dans le cadre du bilan d’extension du cancer à d’autres organes ou sites de l’organisme passe par la réalisation  d’un scanner thoracique, d’une scintigraphie osseuse ou d’un Tep scanner (en fonction du type tumoral), d’une analyse de la moelle osseuse (en fonction du type tumoral). 

L’IRM du site atteint par le cancer primitif et les examens de dépistage ou ayant permis de révéler la présence de métastases seront régulièrement reconduits au cours du traitement et en fonction de l’extension initiale de la maladie.

Les deux types les plus fréquents sont l’ostéosarcome et le sarcome d’Ewing, différenciés par leur origine cellulaire.  

OSTEOSARCOME

L’ostéosarcome est le plus fréquent des cancers purement osseux dont les cellules produisent de la matière osseuse appelée substance ostéoïde immature. 

Chaque année, environ 90 cas sont diagnostiqués chez des jeunes entre 10 et 25 ans. Mais cette maladie peut exister chez l’adulte plus mature. 

Tous les sites peuvent être atteints au niveau du squelette, mais classiquement cette tumeur se développe au niveau des membres inférieurs à proximité du genou (dans 60% des cas) ou au niveau des membres supérieurs à distance du coude. 

Ce cancer a une propension à la dissémination vers d’autres régions du corps. Ainsi dans 20 % des cas environ, il existe une atteinte associée (métastases) des poumons et/ou plus rarement d’autres os.  Les formes métastatiques sont de plus mauvais pronostic que les formes localisées. 

De fait, un bilan complémentaire d’extension systématique comportant un scanner thoracique et une scintigraphie osseuse est requis (Le Tep scanner est parfois réalisé à la place de cette scintigraphie). 

Le traitement se fait en 3 temps, actuellement dans le cadre d’un essai thérapeutique (sarcome 13) : Registre des essais cliniques en France | U-Link

  • Une 1ére période de polychimiothérapie (methotrexate /étoposide, ifosfamide) ayant pour but de canaliser voire diminuer la tumeur principale afin d’améliorer les symptômes et faciliter sa résection par la chirurgie ; mais aussi traiter les métastases si elles existent ou micrométastases non visibles.   
  • La chirurgie, dont le but est d’enlever la tumeur en passant au large de celle-ci. Au niveau d’un membre, elle est le plus souvent conservatrice, c’est-à-dire permettant de préserver ce membre atteint avec une technique de reconstruction de la partie réséquée. Cette technique (prothèse interne, reconstruction par péroné vascularisé) dépend du site précis de développement de la tumeur.
  • Une nouvelle phase de polychimiothérapie, dont le but est de consolider les résultats obtenus précédemment et éradiquer les cellules cancéreuses qui pourraient être encore présentes dans le corps. Les molécules de chimiothérapie utilisées dans cette phase seront déterminées par la qualité de la réponse à la première période de chimiothérapie, apportée par l’analyse de la pièce opératoire où seront dénombrées les cellules tumorales encore vivaces. Mais la présence de métastase(s) ou skip métastase(s) est également prise en compte.  En cas de bonne réponse (<10% de cellules tumorales vivaces), la chimiothérapie est la même que lors de la première période. En cas de mauvaise réponse (10% ou plus de cellules tumorales vivaces) et/ou présence de skip métastase(s) ou métastase(s) (le tout qualifiant un ostéosarcome dit de haut risque), les séquences de chimiothérapie sont différentes (doxorubicine, cisplatine, ifosfamide). 


En outre, actuellement une molécule d’immunothérapie (mifamurtide) est en cours d’évaluation pour le traitement des formes de haut risque au cours de cette 3
ème phase (administration sur le principe de randomisation [cf item essais cliniques] dans l’essai sarcome 13)

La durée totale du traitement, en fonction des situations, varie de 7 à 24 mois environ.  

La rééducation fonctionnelle est une étape fondamentale de ce plan de soins et débute dans les temps suivants la chirurgie. 

Les taux de guérison globaux avoisinent les 70%. 

Le suivi permettant le dépistage de récidive après traitement, est prolongé avec un espacement progressif (pendant 10 ans) et s’appuie sur la réalisation régulière d’un examen clinique et d’examens d’imagerie radiologique ou de médecine nucléaire. 

Les rechutes peuvent actuellement être prises en charge dans le cadre d’essais cliniques thérapeutiques. 

SARCOME D’EWING 

Le sarcome d’Ewing est le 2ème cancer en fréquence touchant primitivement l’os chez les adolescents et jeunes adultes, mais qui a la particularité de pouvoir se développer également et exclusivement à partir de sites extra osseux. Ainsi toutes localisations confondues, 90 à 100 cas de sarcome d’Ewing sont diagnostiqués chaque année. 

Au niveau du squelette cette maladie touche dans 50 % de cas les os dits plats (os du bassin, côtes et vertèbres) puis les os longs des membres. 

La maladie se révèle volontiers par un gonflement important et/ou une douleur, voire par des symptômes liés à la compression par la tumeur de certaines structures anatomiques. 

La présence d’un élément spécifique équivalent à une signature moléculaire (appelé transcrit de fusion) de ce cancer, recherché au cours de l’analyse de la biopsie, permet d’affirmer le diagnostic.  

Les métastases sont présentes chez environ 25% des patients au moment du diagnostic initial. Celles-ci sont présentes dans plus de 80% des cas au niveau des poumons mais peuvent être détectées au niveau d’autres os et/ou de la moëlle osseuse. Les examens de référence pour leur diagnostic sont le scanner thoracique, le tep scanner et l’analyse de la moëlle osseuse dans certains cas. 

Le traitement dure de 7 mois à plus de 2, 5 ans. 

Traitement des maladies localisées 

  • Une 1ére période de polychimiothérapie séquentielle (vincristine, doxorubicine, cyclophosphamide / ifosfamide, étoposide) ayant pour but de faire diminuer la tumeur principale afin d’améliorer les symptômes et faciliter sa résection par la chirurgie ; mais aussi traiter les micrométastases non visibles.
  • Un temps d’action directe sur le site de la tumeur. Cela est dans la majorité des cas, une chirurgie, dont le but est d’enlever la tumeur en passant au large de celle-ci. Au niveau d’un membre, elle est le plus souvent conservatrice, c’est-à-dire permettant de préserver ce membre atteint avec une technique de reconstruction de la partie réséquée. D’une manière générale, les techniques de reconstruction (ou non) dépendent du site précis de développement de la tumeur. En cas de tumeur non enlevable ou si la chirurgie est jugée trop délabrante, celle-ci n’est pas réalisée et le traitement consiste en une radiothérapie exclusive. Le cas échéant, cette radiothérapie dure plusieurs semaines et dans la mesure du possible est concomitante de la phase suivante de traitement ou réalisée plusieurs semaines après. 
  • Une nouvelle période de polychimiothérapie dite adjuvante, dont le but est de consolider les résultats obtenus précédemment et éradiquer les cellules cancéreuses qui pourraient être encore présentes dans le corps. Les molécules de chimiothérapie utilisées dans cette phase seront déterminées par la qualité de la réponse à la première période de chimiothérapie, apportée par l’analyse de la pièce opératoire, où seront dénombrées les cellules tumorales encore vivaces. Ainsi en cas de bonne réponse (<10% de cellules tumorales vivaces) les associations de chimiothérapie sont très similaires à celles de la première phase (vincristine,  cyclophosphamide / ifosfamide, étoposide). En cas de mauvaise réponse (10% ou plus de cellules tumorales vivaces), ou si la tumeur est de gros volume, non opérable, la chimiothérapie est différente, dite intensifiée (busulfan, melphalan), nécessitant une autogreffe de cellules souches hématopoïétique à l’issue. Cette intensification n’est réalisée que si elle est compatible avec l’utilisation de la radiothérapie qui peut être nécessaire (discussion au cas par cas en fonction des sites atteints).
  • Puis, une phase de radiothérapie du site tumoral primitif est de toute façon indiquée en cas de mauvaise réponse, réalisée plusieurs semaines après l’intensification thérapeutique. Mais la radiothérapie est également indiquée en cas de chirurgie qui n’aurait pas été complète (insuffisamment large) et peut dans les cas de bonne réponse à la chimiothérapie de la première phase (<10% de cellules tumorales vivaces) être réalisée en même temps que la chimiothérapie conventionnelle post opératoire (vincristine,  cyclophosphamide / ifosfamide, étoposide). 
Traitement des maladies avec métastases pulmonaires
  • Une 1ére période de polychimiothérapie séquentielle (vincristine, doxorubicine, cyclophosphamide / ifosfamide, étoposide) ayant pour but de faire diminuer la tumeur principale afin d’améliorer les symptômes et faciliter sa résection par la chirurgie ; mais aussi traiter les métastases.


Un temps d’action directe sur le site de la tumeur. Cela est dans la majorité des cas, une chirurgie, dont le but est d’enlever la tumeur en passant au large de celle-ci. Au niveau d’un membre, elle est le plus souvent conservatrice, c’est-à-dire permettant de préserver ce membre atteint avec une technique de reconstruction de la partie réséquée. D’une manière générale, les techniques de reconstruction (ou non) dépendent du site précis de développement de la tumeur. En cas de tumeur non enlevable ou si la chirurgie est jugée trop délabrante, celle-ci n’est pas réalisée et le traitement consiste en une radiothérapie exclusive. Le cas échéant, cette radiothérapie dure plusieurs semaines et dans la mesure du possible est réalisée en même temps que la chimiothérapie ou réalisée plusieurs semaines après.

  • Les métastases pulmonaires persistantes, trop volumineuses, peuvent l’objet d’une résection chirurgicale.
  • Une nouvelle période de polychimiothérapie dite adjuvante, dont le but est de consolider les résultats obtenus précédemment et éradiquer les cellules cancéreuses qui pourraient être encore présentes dans le corps. Les associations de chimiothérapie sont très similaires à celles de la première phase (vincristine,  cyclophosphamide / ifosfamide, étoposide). 
  • Une radiothérapie du site tumoral primitif est également indiquée en cas de mauvaise réponse à la chimiothérapie de la première phase (10% ou plus de cellules tumorales viables résiduelles) ou en cas chirurgie qui n’aurait pas été complète (insuffisamment large) et est réalisée concomitamment à la chimiothérapie adjuvante. 
  • Enfin, une radiothérapie bipulmonaire est administrée après le temps de chimiothérapie adjuvante. 
Traitement des maladies avec métastases extra pulmonaires 
  • Une 1ére période de polychimiothérapie séquentielle (vincristine, doxorubicine, cyclophosphamide / ifosfamide, étoposide) ayant pour but de faire diminuer la tumeur principale afin d’améliorer les symptômes et faciliter sa résection par la chirurgie ; mais aussi traiter les métastases dans le but de les faire quasiment disparaître. Un changement de molécules de chimiothérapie pourra être réalisé si ce but n’est pas suffisamment atteint.


Un temps d’action directe sur le site de la tumeur. Cela est dans la majorité des cas, une chirurgie, dont le but est d’enlever la tumeur en passant au large de celle-ci. Au niveau d’un membre, elle est le plus souvent conservatrice, c’est-à-dire permettant de préserver ce membre atteint avec une technique de reconstruction de la partie réséquée. D’une manière générale, les techniques de reconstruction (ou non) dépendent du site précis de développement de la tumeur. En cas de tumeur non enlevable ou si la chirurgie est jugée trop délabrante, celle-ci n’est pas réalisée et le traitement consiste en une radiothérapie exclusive. Le cas échéant, cette radiothérapie dure plusieurs semaines et le temps de sa réalisation est discuté en fonction de la phase suivante de traitement.

  • Puis dans certains cas, est réalisée une intensification thérapeutique (busulfan, melphalan), si celle-ci est compatible avec l’utilisation de la radiothérapie pour la tumeur primitive qui sera réalisée après, (discussion au cas par cas en fonction des sites atteints). Cette intensification nécessite une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques à l’issue. 


Si impossibilité de réaliser l’intensification thérapeutique, une polychimiothérapie très similaire à celle de la première phase (vincristine,  cyclophosphamide / ifosfamide, étoposide) sera utilisée.

  • Une radiothérapie des sites métastatiques dont l’activité persiste, peut être proposée, mais ne peut être réalisée que plusieurs semaines après l’intensification thérapeutique.
  • Enfin, un traitement dit d’entretien d’une durée de 2 ans est proposé pour les patients porteurs de métastases extra pulmonaires


La rééducation fonctionnelle est une étape fondamentale de ce plan de soins et débute dès que possible. 

Les taux de guérison globaux sont aux alentours de 70%, moins bons en cas de maladie métastatique.

Le suivi permettant le dépistage de récidive après traitement, est prolongé avec espacement progressif (pendant 10 ans) et s’appuie sur la réalisation régulière d’un examen clinique et d’examens d’imagerie radiologique ou de médecine nucléaire. 

Les rechutes sont actuellement traitées dans le cadre d’essais cliniques thérapeutiques.

  • Les documents de cette rubrique sont en cours de validation et seront bientôt disponibles.

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